Formulaire de participation

Pour adhérer au programme Sérénité, ce formulaire doit être entièrement complété dans les 8 jours suivant la date d'implantation.

Merci d'effectuer le virement de 150 € nets sur le compte des Laboratoires Arion (coordonnées bancaires également en bas de page) en mentionnant votre nom et en mettant en référence la mention "Programme Sérénité". Le règlement est également possible par chèque à l'ordre des "Laboratoires Arion".

Après réception de cette attestation et du paiement, vous recevrez des Laboratoires Arion une confirmation de participation. Il est important de la conserver avec la copie de l'attestation de participation ainsi que la copie de la carte patiente, car ces documents sont une condition en cas de futures et éventuelles réclamations sur le programme "Sérénité".

 


Paciente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cirujano / Doctor 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervencion 
 
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Referencias y numeros de serie : 
 
 
 
Rogamos lea las condiciones de adhesion al reverso 
 
 
 
 
 
 
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